世明兄
此文深有同感，是您的大作嗎？如果是，可否同意我在加入您的大名後，把他放在網路世界裡公開。
此外我也不贊成，很多人講的，保大病，不保小病。
對 於我們這種很照顧身體，小病，就立刻解決的人不公平。懲罰照顧身體的人，讓她們「捐」出健保費，去給那些平常拼命賺錢或拼命享樂，把身子搞壞，然後才來享 用健保免付費的人。建議保小病(5000元或一定額度以下免費)，補助大病(5000元或一定額度以上自負額從10%-30%)。這樣，大家才會有照顧自 己身體的責任感。
每年，我們家妻兒負擔健保費每年2萬9千元，平均每人月604元，我不算因為我是雇主，負擔更多。內人生孩子那年住院 5天，花健保費2萬2千元，也還沒賺回來，我總不可能每年都生產住院五天吧。2萬9還只是健保的員工自負額部分(好像是30%)，如果是全額負擔，每年勢 必高達10萬元，預估結婚20年，就政府/雇主/我們共同繳了200萬元，大概只用了不到10萬元，他還說虧本。可想而知，這個福利系統本身內耗掉多少資 源。
以前，大同公司不參加勞健保，公司有互助保險機制，員工都參加，因為繳的費用遠比政府的低，享受的保障遠比政府的高。
健保虧損先清理政府欠的健保費(北高兩市最多)。
我主張，企業的營業稅再提高1-2%，如7%。但不分身分是公務員還是勞工，不分雇主還是受聘，都一出生就有社會保險帳戶，自己繳自己該繳的，依您說的風險理論，自己使用自己付費，雇主要補助員工繳納，可當作企業自己的福利，不強迫。
廖昭昌 敬上98.10.16
98.10.19 廖昭昌補記：
我很贊成陳世明先生的這一段話：
「保 費多寡當然要根據機率精算而定，才能昭投保人信其公平性。而不是藉低風險投保人付高額保費，來補貼高風險投保人只付少許保費甚至免費！否則，在保費基礎對 價不公與不均的情況下，繳費多者難免有不使用到保險頗有遺珠可惜之憾；而繳費低者或免繳保費者則有儘量“充分”利用醫療資源，多用即有賺到之感。」
因 此我不贊成「保大病不保小病」，也不贊成由某些沒生病或少生病的人身上多括一些來彌補常生病或生重病的人。但我贊成，政府運用提供福利預算去補貼窮人。簡 單說，補貼給窮人而不是補貼給病人。病人是依據風險機率決定自己的保費。常生病的保費就會繳得多，每個人都有義務把自己的身體照顧好，爲了未來的不確定 性，參加保險。政府當然有義務去額外照顧低收入戶，使他們避免因窮而諱就醫。
我很贊成陳世明先生的這一段話：
「保 費多寡當然要根據機率精算而定，才能昭投保人信其公平性。而不是藉低風險投保人付高額保費，來補貼高風險投保人只付少許保費甚至免費！否則，在保費基礎對 價不公與不均的情況下，繳費多者難免有不使用到保險頗有遺珠可惜之憾；而繳費低者或免繳保費者則有儘量“充分”利用醫療資源，多用即有賺到之感。」
因 此我不贊成「保大病不保小病」，也不贊成由某些沒生病或少生病的人身上多括一些來彌補常生病或生重病的人。但我贊成，政府運用提供福利預算去補貼窮人。簡 單說，補貼給窮人而不是補貼給病人。病人是依據風險機率決定自己的保費。常生病的保費就會繳得多，每個人都有義務把自己的身體照顧好，爲了未來的不確定 性，參加保險。政府當然有義務去額外照顧低收入戶，使他們避免因窮而諱就醫。
衛生署楊志良署長的迷思
陳世明 撰
一、 缺乏正確的保險觀念
1、風險代表可能發生的災害、傷害與損失。談到可能性就涉及機率問題。風險愈大代表發生機率愈高。保險若不評估機率，就無法計算成本！對健保成本的計算基礎，若不是根據發生的機率，就罔顧保險的原理了。楊署長自豪於外國傳媒與學者對我國健保的褒揚與誇讚，連「健保烏托邦」的美名也引之無愧！敢問楊署長能否在全球保險制度中，舉出任一不根據機率精算保險成本的案例(我國健保除外)？好讓國民在驚艷本國健保制度的“優越”之餘，也能得知為德不孤，青出於藍？
2、以壽險為例，其精算的主要依據是國民平均生命續存機率。因此年齡愈大，續存風險愈高，支付保險金的機率就隨之增加，當然保費也相應變多，才能平衡成本。同理，意外險考慮的是職業別與工作環境發生意外的統計機率值；旅遊平安險考慮的是旅遊發生意外的統計機率值。其功能即為，拿未發生意外者所繳的保費來支付不幸意外者的理賠補償。這也是保險雖為社會救助之一，但卻與其他社會救助最大差別之所在。楊署長自當理解保險不完全等同社會救助，反之亦然。
3、健康保險的風險主要依據，理所當然就在個人健康上需要就醫的發生機率值。理論上，愈健康者就醫機率低，保費也應少，愈不健康者就醫機率高，保費自然就偏多！跟貧富所得一點關係都沒有。否則，其成本計算會悖離機率的公平對應關係，造成保險原理與其正向價值的破壞。楊署長之所以會漠視保險正向價值，是因為其不明瞭保險的隱含動機在於投保人根本就不希望會用到保險！只是萬一災害或傷害發生了，好歹有個可靠的救助，寥表撫平該不幸，以作為彌補。以旅遊平安險為例，試問一般正常人(想詐領保險理賠者除外)誰希望發生旅遊意外呢？同理，一般健康者(想坐享免費或低保費醫療者除外)誰希望自身體弱多病屢屢需要就醫呢？因此投保人買個保險只圖以防萬一而已。保費多寡當然要根據機率精算而定，才能昭投保人信其公平性。而不是藉低風險投保人付高額保費，來補貼高風險投保人只付少許保費甚至免費！否則，在保費基礎對價不公與不均的情況下，繳費多者難免有不使用到保險頗有遺珠可惜之憾；而繳費低者或免繳保費者則有儘量“充分”利用醫療資源，多用即有賺到之感。絲毫不會想方設法努力保健養生，做到能不就醫則不。這也就是為何國外投保健保者情願買私人民間保險，卻對公家保險(如我國健保)會心存不平與質疑，而寧可敬而遠之。聰明若楊署長者，難道不明其理，卻還欲刻意誤導民眾對保險正向價值的認知嗎？
4、個人健康的風險責任是自己的，既非雇主與資本家的，更不是政府的。倘若能如此無限上綱牽拖，那麼何不將所有其他保險的風險，乾脆也一起讓雇主、資本家與政府來承擔？一個便宜都不能少！如此荒謬絕倫的保險連帶責任(倒像帝王時代的連坐法)，恐怕即便是共產國家都未必想得出來。楊署長竟還自許我國健保屬於中間偏左的制度，自認保險本該如此！其論述有沽名釣譽之嫌不說，竟還大言不慚妄以虛詞來誤導民衆的認知，為任何稍具認識社會主義思想者所不恥！簡直匪夷所思。
二、 濫用不當的課稅原則
1、課稅的初始用意在於集眾人之資，來分攤公共支出。古代有十一稅，意即每人將所得十分之一繳納給政府(君主)。政府再將其用於社會建設或維護之所需上。同一稅率僅代表維持形式上的平等！可見，保險繳費的依據是統計上風險機率的平等對價精算，而非個人所得稅形式上的平等，此乃顯而易見之理。 楊署長拿課稅原則套在健保上，根本是移花接木不倫不類！既然楊署長認為我國稅收佔GDP之比例，較先進國家低很多，導致無錢支助全民健保與其他福利。那麼楊署長應該大聲疾呼提高賦稅才對，而非將任何制度都用課稅之道來解決集資問題。此不僅踐越稅制正途，也破壞其他制度之美好價值與原本初衷。
2、賦予累進稅率之社會正義的意涵。鑒於所得高者其取之於社會資源或優勢的部份，較所得低者可能為多。因此，所得高者繳稅稅率也累進調高，成為近代實踐社會正義的象徵，意圖改正單純形式上的平等， 而朝實質上平等的理想調整，以達到縮減或平衡貧富差距的目標。而此乃當前唯一能夠不以形式平等作為正當付費給政府的合法手段！試想，我們能以“富者多付貧者少付”的方式來繳學費或購票嗎？同理，保險亦然。就如同我們不能因林志玲所得高，而要求其付更多的違規罰款或繳更多的戶口謄本申請費一樣。楊署長若非是强把健保視為實踐社會正義的工具，不然就是强行以實踐社會正義之作法硬加諸於健保之上。無論何者皆嚴重扭曲健保的本質；況且其也並非實踐社會正義之正途，恐怕連偏方都談不上！
3、矯正M型社會不能濫用或僅用課稅原則。形成M型社會之因素複雜，只用課稅之法是無法克竟矯正全功的，更甭提靠全民健保了。遑論我國健保還會破壞保險的原則與正向價值！論及降低貧富差距或不均，政府可以拿稅收來實質補助貧者與弱勢之不幸者(這就是福利)，或提高奢侈品進口稅， 以及課徵高遺贈稅等。另外，塑造社會階層流動的公平性，像當年《耕者有其田》及《九年國民義務教育》等政策，讓貧者或弱勢者及其後代有公平的機會，憑己努力得以致富或晉升。楊署長該做的是替貧者與重病患者，向政府爭取健康福利經費以補其不足，而不是把費用轉嫁到其他投保人，甚至還特別加重在高所得者的身上！附帶一提，衛生署長不是財政部長，楊署長應致力於醫療品質的提升，而非淪為苛刻的稅吏！
4、年初馬政府强行立法三讀通過降低遺贈稅率(從50%降至10%)。國家能抽的稅更少不說，還違背上述實踐社會正義的精神，其明顯圖利富豪財閥，連路旁三歲幼兒盡知。如今，豈還有臉再跟人民在健保費上，以變相課稅來斤斤計較？試問，如果有錢人的負擔太輕了，難道政府不會提高累進稅率嗎(我國稅收佔GDP的14% ，還有大大提升的空間)？試問，高官富豪“錢”進海外避稅天堂所在多有，難道政府不能學學美國總統歐巴馬，竭盡所能追討欠稅、貪污與不法洗錢？更甭提歷來政府官商勾結，假舉債建設之美名，卻圖利財團與地方豪門勢力。單單BOT案的高鐵就可能債留子孫數千億元，承辦財團股東們卻各各早已吃飽養肥，簡直讓先進國家有識之士瞠目結舌嘖嘖稱奇。楊署長無視已存在諸多違背社會正義之光怪陸離，不要求政府先反躬自省，竟還妄想憑課稅之法倒行逆施於健保制度中，以解救早被政府塗碳之生民？
三、 混淆正常的福利作法
1、福利是政府可行的政策，但不是全民應盡的義務。政府救助貧困弱勢是福利德政，民間救助貧困弱勢則是慈善義舉。目前健保針對低收入戶、重大傷病或殘障者有保費抵免，對65歲以上之老者尚有諸多保費優惠方案。凡此種種皆屬福利，根本不是正常保險所應為！
2、對外自誇我國健保是舉世最好的制度。這簡直是錯把福利當保險，亂湊一通混為一談，令人啼笑皆非。天下可以有免費的福利，卻沒有白吃的保險！「使用者付費」的原則存在於所有保險之中，但福利則不予採用。例如每加掛任何保險附約，相對保費自然隨之增加。試問當我國的健保提供特定對象的優惠方案時(如免費施打疫苗)，會要求該特定對象為此添加保費嗎？
3、楊署長舉例獨居老人及八八水災災民，因故無法繳交保費時面臨窘境。前者可能遭行政執行處拍賣房地產；後者因知道健保會給付所以沒人受責難。可見，後者有特殊災情因素，屬於特別的行政救濟，而前者則無。由此可知，福利可隨時視情況調整，但保險屬契約制，較無彈性空間可供調整。楊署長應把需要福利的部份向政府爭取，而不是將其優點加以美化後，再歸功於健保上，從而強化全民對健保充滿無限憧憬，進而支持健保在修法時，混淆了福利與保險的根本差異。
四、 實行錯誤的管理角色
1、的確，目前健保費率過低，與醫療提供的品質並不相稱。所謂「一分錢一分貨」的道理，同樣也適用在保險上。誠如楊署長所言，我國健保無論在就醫方便上、費用支付上以及醫療品質上，都遠勝於其他各國。這也是為何國人多願在台或返國就醫，蓋取其“物美價廉”之故。可是， 想想看，若照楊署長所舉之資料來看，既然我國總體的醫療支出只佔GDP 6.1％，遠遠低於OECD國家之水準。那麼我國又有何能奈提供較諸外國更“物美價廉”之健保呢？若非壓低醫療市場供需價格，或收過低健保費，就是未能提高總體醫療支出佔GDP之比例，以補助在健保上。反過來說，縱使OECD諸國醫療支出已佔其GDP如此之高，都未能設計出且做出如我國一般之全民健保制度，顯然其考量之基礎條件根本迴異於我國。簡而言之，像我國這種把健康保險當成健康福利稅捐的作法，簡直被諸先進國嘆為觀止不可思議，更甭提會遭投保人質疑其違反保險原則了！遑論為了控制醫療資源避免浪費或濫用，以敦節健保財務黑洞之餘，我國健保機構不僅過度干預醫療市場之自由供需平衡機制，而且嚴重扭曲健保在醫療體系中所應扮演的管理角色。
2、楊署長一昧强調健保行政費用之精省(僅佔醫療費用的2％)，以示其行政績效優於諸先進國不說，而且還合理化其員工4.6 個月年終獎金，為之抱屈。當然會引發民眾不良觀感之爭議。試問，健保局似同寡占全市場之國營企業，即便拿類比之中鋼或台電來說，何曾見其在金融風暴失業率高漲的經濟情況下，還能坐領較高之年終獎金？反觀諸多民營企業員工，無年終獎金者或甚至放無薪假者所在多有。健保局員工固非公務員之待遇所能比擬，但既無失業之憂患，又享有高於民營企業平均之年終獎金，何來資格回應民間反感之有？否則，不妨將健保委由民營保險公司承辦。誰能得標承辦，視市場競標而定。若此，在營運巨幅虧損下，還能領取4.6 個月年終獎金方為真本事！
3、楊署長總算說對了一件事。中華民國是個右派政府，對富人有利、對窮人不利。過去這段時間不論哪個黨，都是為有錢人服務的黨，我們過度有利資本家，而且還不跟民眾說清楚。但楊署長也沒有跟民眾說清楚， 保險可不是為“劫富濟貧”而設，更不是平衡貧富差距的工具！低收入戶及重大傷病者免繳保費，根本不是保險的原理，而是福利的原理。這些人的保費當然要繳，只是，為實踐照顧弱勢者或不幸者，政府應動用福利預算為其支付保費。請問楊署長有向政府申請保費嗎？有精算出這些民眾應繳的合理保費嗎？
4、保險屬契約制，當然不能在契約有效期間內，隨時與隨便去調整約定之保障內容。像臨時提供特定對象免費檢查或施打疫苗等，皆非屬保險所應為。蓋保障內容有異動，保費自然也會隨之調整，此皆需配合相應風險機率之計算而定。另一方面，除投保前之靜態評估風險來精算保費外，如能再加上採用動態保費精算機制，才更貼近投保者與其風險發生機率之公平對價關係。換言之，隨著投保者使用醫療資源之情況，除掌握靜態風險之重新評估外，也可以歸納訂立下期增減保費費率之依據。譬如，使用醫療資源愈多且超過額定給付總額標準者，表示其健康不佳導致就醫風險提高，因此下期保費亦隨之依等比例調高；反之則可調降或維持不變。諸如此等先進之風險與保費精算方式，皆未被我國健保採行。造成健保未能强化民眾注重健康之風氣的正向價值，與保險僅係提供萬一意外之保障而已的救助功能。楊署長不圖健保管理之正途，尚迷思在滿足社會福利與妄用課稅手段之中，還自傲於「全世界號稱最好的健保制度」的虛名。不僅無助於矯正社會扭曲價值的亂相，更玷污了健保的真正精神！楊署長焉能再誤國誤民乎？
